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醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)

運用大數(shù)據(jù)與機器學(xué)習(xí)技術(shù)，從海量醫(yī)保數(shù)據(jù)中篩查出違規(guī)問題和風(fēng)險，鎖定醫(yī)保基金使用違規(guī)行為，實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊欺詐騙保。

醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)
背景與需求
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點工作方案（征求意見稿）》、《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保要素“雙通路三賦能”工作方案（征求意見稿）》系列文件指導(dǎo)要求，以大數(shù)據(jù)監(jiān)測手段為抓手，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，將實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)、系統(tǒng)、數(shù)據(jù)有機融合，助力醫(yī)保精細(xì)化管理。
方案概述
以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點的就診全流程數(shù)據(jù)監(jiān)管。
核心價值

模型構(gòu)建
聚焦重點地區(qū)、領(lǐng)域、機構(gòu)、人員、藥品等形成反欺詐模型。

線索放大
利用相似度、關(guān)聯(lián)度、隱藏關(guān)系挖掘進(jìn)一步放大線索發(fā)現(xiàn)力度。

線索研判
通過知識圖譜的關(guān)聯(lián)分析技術(shù)進(jìn)行多層迭代從而聚焦線索。

模型挖掘
集成各模型所發(fā)現(xiàn)的線索就重點場景和藥耗進(jìn)一步融合探索。

風(fēng)險預(yù)警
基于大模型的醫(yī)療行為事前提醒與事后推送。

應(yīng)用場景

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