醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，醫(yī)?；鸢踩苯雨P(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國家醫(yī)保部門監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過95萬家，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。
隨著打擊欺詐騙保工作的深入推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。
伴隨互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、門診共濟(jì)、處方流轉(zhuǎn)等惠民措施的推進(jìn)和開展，基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)一步增加，新形勢下，如何實(shí)現(xiàn)騙保行為的主動精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作面臨的新考驗(yàn)。
近日，《國務(wù)院辦公廳<關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見>》、《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》等系列文件發(fā)布，文件強(qiáng)調(diào)基金監(jiān)管現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化，要綜合應(yīng)用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，實(shí)現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
在此背景下，智慧眼通過醫(yī)保智能場景監(jiān)控與反欺詐大數(shù)據(jù)的“組合拳”，為醫(yī)?；鸢踩粚?shí)技術(shù)防線。
智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”
醫(yī)保智能場景監(jiān)控通過“一張網(wǎng)”，對血液透析、門診慢特病購藥、門診統(tǒng)籌購藥、康復(fù)理療、精神?？啤⒚駹I（基層）醫(yī)院住院等開展綜合監(jiān)管，有效防范冒名就醫(yī)（購藥）、虛傳費(fèi)用項(xiàng)目、掛床住院、空刷套現(xiàn)、串換藥品（項(xiàng)目）等欺詐騙保行為的發(fā)生，同時(shí)結(jié)合智能預(yù)警分析、智能視頻取證、線上遠(yuǎn)程稽核等，打造了從違規(guī)線索檢出、調(diào)查取證到稽核處理的全場景、一站式閉環(huán)監(jiān)管。
大數(shù)據(jù)立體追蹤
醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管是動態(tài)化穿透式“抽絲剝繭”。智慧眼充分發(fā)揮人工智能、數(shù)據(jù)智能、知識圖譜和隱私計(jì)算技術(shù)優(yōu)勢，在不同場景通過線索監(jiān)測、聚類分析、軌跡鏈路、行為趨勢和關(guān)系圖譜等發(fā)現(xiàn)欺詐線索，用規(guī)律挖掘風(fēng)險(xiǎn)行為，以點(diǎn)擴(kuò)面擴(kuò)大群體戰(zhàn)果。通過數(shù)據(jù)中心、模型中心、應(yīng)用中心和領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙等主要功能實(shí)現(xiàn)模型構(gòu)建-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-關(guān)聯(lián)分析-評估報(bào)告-稽核處置的業(yè)務(wù)閉環(huán)。
以血透場景為例，智慧眼發(fā)揮“組合拳”作用，通過“真實(shí)性監(jiān)管引導(dǎo)”和“數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證”結(jié)合的方式，把血透診療行為的不確定性轉(zhuǎn)化為監(jiān)管要求的確定性，從不同角度精確分析定位出可疑違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人，實(shí)現(xiàn)血透診療服務(wù)的監(jiān)管要求。
通過帶人臉識別的體重秤在患者血透前后稱重時(shí)自動完成人臉識別打卡，確保血透行為的真實(shí)性。增加血透過程數(shù)據(jù)采集，豐富監(jiān)測維度。
以血透中心信息化管理為基礎(chǔ)，將血透治療過程中的醫(yī)囑信息、病歷信息、治療信息、藥耗信息、檢驗(yàn)檢查信息、設(shè)備運(yùn)行信息等全量數(shù)據(jù)上報(bào)至場景監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)綜合監(jiān)管，重點(diǎn)防范血透項(xiàng)目高套、虛開/多開血透項(xiàng)目、虛記耗材、重復(fù)收費(fèi)等。
以數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證，提升基金監(jiān)管效能。通過開發(fā)反欺詐模型，數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)知識圖譜構(gòu)建及效能監(jiān)測，利用深度學(xué)習(xí)算法進(jìn)行模型學(xué)習(xí)及訓(xùn)練，生成專屬的智能檢測模型，并將其內(nèi)嵌在血液透析業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，為經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)審核提供多維度的判斷依據(jù)，為復(fù)核、抽查、復(fù)查和執(zhí)法等工作提供輔助支撐，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，醫(yī)保智能場景監(jiān)控和反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系中重要的非現(xiàn)場監(jiān)管手段，具有”組合拳”效應(yīng)。一方面，可促使醫(yī)保監(jiān)管更精準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全范圍覆蓋，對所有就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控與大數(shù)據(jù)“埋點(diǎn)布控”，彰顯打擊威力，織就智能監(jiān)管一張網(wǎng)。另一方面，促使醫(yī)保決策更全面，實(shí)現(xiàn)縱向資源整合、橫向互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)資源深度開發(fā)利用，提高醫(yī)保宏觀大數(shù)據(jù)決策能力，將進(jìn)一步確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
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