醫(yī)療保障數(shù)字化是醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要支撐。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。
習(xí)近平總書記多次作出重要指示批示，要求構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，勿讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。
大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等平臺工具和新興技術(shù)手段將成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精細(xì)化、監(jiān)管智能化、醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的重要推動力。
對此，智慧眼充分發(fā)揮信息技術(shù)支撐、醫(yī)保控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)等方面的優(yōu)勢，聚焦醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)管控，持續(xù)輸出AI聚合能力，為醫(yī)保建設(shè)賦能。
視覺AI能力，看得見摸得清
通過生物識別引擎、智能視頻分析與結(jié)構(gòu)化引擎，結(jié)合醫(yī)保全量數(shù)據(jù)采集，實(shí)現(xiàn)對欺詐騙保、過度醫(yī)療等違規(guī)行為的監(jiān)管，將原來以規(guī)則監(jiān)管為主的模式，向以機(jī)器智能識別為主要監(jiān)管模式的邁進(jìn)。
對醫(yī)?；鹗褂玫氖虑?、事中、事后進(jìn)行全流程監(jiān)控，對門診、住院、購藥、治療等場景進(jìn)行全場景取證，確保實(shí)時(shí)、實(shí)地、實(shí)人、實(shí)物、實(shí)事、實(shí)證，有效防范欺詐騙保行為的發(fā)生，克服當(dāng)前醫(yī)保審核中人力不足、能力不足和手段不足的問題，保障醫(yī)?；鹗褂冒踩?。
數(shù)智AI能力，理得順查得明
以大數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，通過構(gòu)建覆蓋全流程的監(jiān)管體系，構(gòu)筑智慧監(jiān)管新模式，將看不見摸不著的“詐騙套路”，通過精密的大數(shù)據(jù)分析，也能變得有跡可循、有徑可管。
一方面，通過對醫(yī)藥服務(wù)的行為數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行全數(shù)據(jù)采集與深度挖掘分析，為醫(yī)保政策制定和評估提供數(shù)據(jù)支撐，為經(jīng)辦管理提供數(shù)據(jù)支持。
另一方面，經(jīng)辦人員可基于真實(shí)性、合理性等場景監(jiān)控的監(jiān)管數(shù)據(jù)，通過監(jiān)控規(guī)則校驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)管控預(yù)警等功能實(shí)現(xiàn)自動審核，為業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員審核提供更多維度的判斷依據(jù)，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)可以為復(fù)核、抽查、復(fù)查、執(zhí)法等工作提供輔助支撐。
知識AI能力，聽得懂用得快
智慧眼基于醫(yī)療知識圖譜和自然語言處理技術(shù)，構(gòu)建疾病癥狀、藥物、病理、病因、診斷方法等相關(guān)的領(lǐng)域知識之間的關(guān)系；構(gòu)造適用于醫(yī)療圖譜信息抽取詞向量模型，通過自然語言交互的方式，滿足用戶知識獲取、業(yè)務(wù)咨詢、操作執(zhí)行等需求。
讓醫(yī)保審核縱深到臨床場景，通過醫(yī)院大量積累的電子病案，逐步構(gòu)建多維度、結(jié)構(gòu)化、精細(xì)化的醫(yī)療病案數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)抽取到信息融合再到知識運(yùn)用，在醫(yī)保監(jiān)管的同時(shí)，促進(jìn)了診療的合理性、用藥的有效性、檢查檢驗(yàn)的規(guī)范性，從根本上規(guī)范和保障了我國醫(yī)療的整體質(zhì)量，并有助于推進(jìn)我國診療水平的持續(xù)提升。
隨著醫(yī)保數(shù)字化建設(shè)的不斷推進(jìn)，智慧眼將以自然語言處理、計(jì)算機(jī)視覺、大數(shù)據(jù)、隱私計(jì)算等核心技術(shù)，助力醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力提升。
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